Гормональный (генитальный) криз у новорожденного

Первостольник №08 2011 – Транзиторные состояния периода новорожденности

Гормональный (генитальный) криз у новорожденного

  • Журналы
  • Издания для работников аптек
  • Первостольник
  • Первостольник №08 2011

 Для цитированияСкрыть список Транзиторные состояния периода новорожденности. Первостольник. 2011; 08:  Состояния, реакции, отражающие процесс адаптации к родам и внеутробной жизни, носят название транзиторных.

Транзиторные состояния называют еще «пограничными». При определенных условиях физиологические транзиторные состояния могут перейти в патологические, и родителям необходимо знать, когда можно не волноваться, а в каких случаях стоит показать ребенка врачу. Рассмотрим некоторые признаки, на которые чаще всего обращают внимание родители и врачи.

Половой (гормональный) криз

Роды – это сложное испытание для эндокринной системы матери, и в этот период в ее кровь выбрасывается огромное количество гормонов. Часть этих гормонов по пуповине передается ребенку, воздействуя на его органы-мишени. Чем же проявляется криз ? 1. Нагрубание грудных (молочных) желез. На 3–4-й день жизни у 2/3 новорожденных (чаще у девочек) отмечается симметричное нагрубание грудных желез. Максимальное увеличение наблюдается к 7–10-му дню, потом постепенно проходит. Кожа над увеличенными железами не изменена, или есть небольшое покраснение. Температура тела нормальная, ребенок чувствует себя хорошо. Иногда из протоков выделяется беловатая жидкость, похожая на молоко. Что делать?  Как правило, ничего. Ни в коем случае нельзя выдавливать «молоко», иначе через расширенные протоки можно занести инфекцию. Если кожа над железой сильно покраснела, лучше обратиться за консультацией к детскому хирургу. 2. Кровотечение из половой щели у девочек. Возникает на 5–8-й день жизни у 5–10% девочек. Длится несколько дней (как и обычная менструация), при этом выделяется примерно чайная ложка крови. Что делать?  Ничего. 3. Десквамативный вульвовагинит. Серовато-беловатые слизистые выделения из половой щели у большинства девочек в  первые 3 дня жизни. Что делать?  Ничего. При подмывании не следует пытаться вымыть всю слизь дочиста – это чревато занесением инфекции. 4. Гиперпигментация кожи мошонки и вокруг сосков у мальчиков, отек наружных половых органов, умеренная водянка яичек. Что делать? Ничего. Гиперпигментация и отек проходят через 1–2 нед, водянка яичек держится 2 нед и более. Если водянка яичек держится дольше 1 мес, следует показать ребенка детскому хирургу. 5. Милиа – беловато-желтоватые точки (узелки) на носу, переносице, лбу, подбородке, редко по всему телу. Отмечают у 40% новорожденных. Милиа – это сальные железы с закупоренными протоками. Что делать?   Как правило, ничего. Милиа проходят сами через 1–2 нед. Если вокруг узелка отмечается воспаление, можно 2–3 раза в день обработать эту область разведенной вдвое настойкой календулы или хлорофиллипта. Мазать желательно точечно и без излишнего рвения, чтобы не вызвать ожог. Гормональный криз играет важную роль в половой дифференцировке мозга. У детей с четко выраженным половым кризом редко бывает транзиторная желтуха, менее выражена потеря массы тела, меньше заболеваемость в период новорожденности и после. У недоношенных и детей с задержкой внутриутробного развития половой криз менее выражен или отсутствует совсем.

Транзиторный катар кишечника

Внутриутробно плод питается через пуповину. После рождения ребенок должен научиться усваивать пищу через желудочно-кишечный тракт. Начинают работать ферменты, пищеварительные железы, желчный пузырь. Кишечник заселяется бактериями (в первую очередь – из родовых путей матери), и не всегда эти бактерии оказываются полезными для новорожденного. Первородный кал ребенка представляет собой меконий (остаток заглоченных и переваренных внутриутробно околоплодных вод с примесью кожных чешуек и слизи) – густая, вязкая масса темно-зеленого, почти черного цвета. Выделяется на протяжении 1–3 дней. Потом стул становится желто-зеленым, более жидким и частым, с комочками и примесью слизи и только через 1–1,5 нед обретает «нормальный» вид – желтый с вкраплениями белых комочков. Что делать?  Перед родами желательно санироваться и восстановить вагинальную флору, чтобы ребенок, продвигаясь по родовым путям, получил полезные микроорганизмы. Меконий отмывается от кожи с трудом, поэтому сразу после рождения можно смазать попу ребенка вазелиновым  маслом.

Транзиторная потеря массы тела

Маленький объем желудка, небольшое количество молозива у матери, потери жидкости с дыханием и через кожу, усиленный обмен веществ приводят к тому, что в первые дни жизни ребенок теряет вес. Как правило, к 4–5-му дню жизни мамина грудь начинает вырабатывать много молока, а ребенок сосет все активнее, и весовая кривая идет вверх. Потеря 5–6% веса при рождении – это норма, но цифры весьма приблизительны. Иногда здоровый доношенный ребенок может терять до 10% веса без ущерба для самочувствия, в то время как недоношенный или маловесный малыш страдает и при потере 4%. Что делать?  Желательно еще до родов изучить материалы по правильному прикладыванию ребенка к груди и, оказавшись на совместном пребывании, не ограничивать малыша в сосании. Иногда случается так, что ребенок в 1-й день жизни сосет вяло, от этого слабеет и много спит, во время сна не сосет и слабеет еще больше. Такой порочный круг опасен не только для ребенка, но и для мамы, потому что грудь без стимуляции не вырабатывает достаточного количества молока. Если перерывы в кормлении составляют более 3 ч, не нужно ждать, когда ребенок проснется сам. Лучше разбудить его и приложить к груди.

Транзиторная лихорадка

Это повышение температуры тела до 38,5–39,5oС на 3–5-й день жизни ребенка. Развитию транзиторной гипертермии способствуют перегревание и обезвоживание (голодание при неэффективном сосании или нехватке молока у матери). Чаще развивается у детей с потерей массы тела более 10%, но отмечается и при потере 4% массы тела. Что делать?  Немедленно обратиться к врачу. Довольно часто для «выздоровления» требуется только физическое охлаждение (освобождение ребенка от лишних пеленок и обтирание теплой водой) и адекватное вскармливание, но иногда может потребоваться медикаментозная терапия. Консультация врача требуется для исключения лихорадки инфекционного происхождения.

Мочекислый инфаркт

Мочекислый инфаркт представляет собой отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете мочевыводящих путей в 1-ю неделю жизни. Происходит это из-за того, что у новорожденного очень интенсивный обмен веществ, а питания он получает сравнительно немного. В результате большое количество клеток, в том числе лейкоцитов, распадается, и в процессе распада образуется мочевая кислота. Часть ее кристаллов вымывается с мочой, и на пеленке можно увидеть ярко-оранжевые пятна. Почки ребенка 1-й недели жизни выделяют маленький объем мочи, чтобы не допустить обезвоживания организма. Что делать?  Чаще прикладывать младенца к груди.

Транзиторные состояния кожи

1. Шелушение. Как правило, встречается у переношенных детей и проходит через 1–2 нед. Что делать? После выписки ежедневно купать ребенка и смазывать «проблемные» места детским кремом или растительным (миндальным, оливковым, персиковым) маслом. 2. Простая эритема. Красные пятнышки на коже, то появляющиеся, то исчезающие. Проходят окончательно к концу 1-й недели жизни и представляют собой реакцию кожи на новые условия существования. Что делать?  Ничего. 3. Токсическая эритема. Отличается от простой эритемы тем, что в центре красного пятнышка находится желтоватое образование, похожее на просяное зерно. Обычно самочувствие ребенка не нарушено. Токсическая эритема исчезает через 2–3 дня, иногда позже. Что делать?  По статистике дети с обильной токсической эритемой склонны в будущем к разным аллергическим проявлениям, поэтому маме следует минимально пользоваться детской косметикой (в том числе влажными салфетками), стирать свою и детскую одежду гипоаллергенными порошками и тщательно ее прополаскивать, а также соблюдать диету, исключающую продукты с повышенным содержанием аллергенов. 4. «Монгольские пятна». Имеют голубой или серо-синий цвет и похожи на синяки. Располагаются на спине, ягодицах, иногда – на ногах и плечах у большинства детей, чьи родители принадлежат к негроидной или монголоидной расе. Что делать? Ничего. 5. «Пятна аиста» или телеангиоэктазии. Неправильной формы и разной величины пятна и полосы розовато-красноватого цвета с синеватым оттенком, расположены чаще в области затылка, бровей, лба, век. Представляют собой расширение капилляров под влиянием гормонов (эстрогенов) матери. Краснота исчезает под давлением, усиливается при плаче. Что делать? Ничего. Телеангиоэктазии исчезают сами к 1–1,5 годам.

Физиологическая желтуха

Желтуха – это окрашивание  кожи, слизистых оболочек и белков глаз в желтый цвет. У новорожденных желтуха может носить как физиологический, так и патологический характер. Желтуха появляется из-за того, что в крови повышается уровень желтого пигмента – билирубина. Чем выше концентрация билирубина, тем интенсивнее окрашивание. Билирубин образуется при распаде эритроцитов – красных кровяных телец, переносящих кислород. В крови плода циркулируют преимущественно фетальные эритроциты. После рождения в кровь начинают поступать эритроциты взрослого типа, а фетальные разрушаются. В результате обмена веществ из гемоглобина фетальных эритроцитов образуется билирубин. Печень новорожденного ребенка незрелая и медленно справляется с работой по связыванию и выведению билирубина. Процесс распада эритроцитов происходит у всех детей и является физиологической нормой, но существуют разные факторы (инфекции, конфликт по резусу или группе крови, лекарственные средства, вакцинация и др.), ускоряющие  распад, и тогда уровень билирубина в крови превышает нормальный. Желтуха становится патологической. Свободный билирубин – довольно токсичное вещество. Он легко растворяется в жировой ткани, а человеческий мозг имеет очень много жировых клеток. Таким образом, слишком высокий уровень билирубина может негативно повлиять на умственное развитие ребенка. Для разных групп детей токсический уровень билирубина разный. Недоношенные, больные, ослабленные дети более чувствительны к его свойствам. Именно поэтому очень важно внимательно наблюдать за ребенком с желтухой и немедленно начать лечение при появлении тревожных симптомов. Физиологическая желтуха начинается с лица и головы, затем «сползает» вниз. Признаки физиологической желтухи: • возникает на 2–3-й день жизни; • достигает максимума на 4–5-й день; • исчезает к 3 нед жизни у зрелых доношенных новорожденных, у незрелых может держаться дольше; • не страдает общее состояние ребенка; • концентрация билирубина в крови не превышает 205 мкмоль/л. Что делать? 1. Чаще прикладывать ребенка к груди, чтобы избежать обезвоживания и сгущения крови. 2. Не допускать запоров, так как билирубин проходит через печень и с желчью выводится в кишечник. Если у ребенка запор, часть билирубина из кишечника всасывается обратно в кровь. 3. Побольше гулять с ребенком при ярком дневном свете (зимой можно устраивать воздушные ванны в светлой теплой комнате). Билирубин «боится» яркого света и распадается. Следует немедленно обратиться к врачу, если: • желтуха появилась в 1-е сутки или после 1-й недели жизни; • желтуха имеет «волнообразное» течение; • нарушено общее состояние ребенка (вялость или сильное возбуждение, плохой или слишком длительный сон, сиплый голос, сниженный аппетит и пр.); • длительность желтухи более 3 нед; • желтушное прокрашивание затрагивает голени, стопы, ладони; • появляются обесцвеченный кал и (или) темная моча.

Надежда Бобкова, неонатолог

Список исп. литературыСкрыть список

Источник: http://con-med.ru/magazines/pervostolnik/pervostolnik-08-2011/tranzitornye_sostoyaniya_perioda_novorozhdennosti/

Транзиторные (пограничные) состояния новорожденных

Гормональный (генитальный) криз у новорожденного

Транзиторные (пограничные) состояния новорожденных.

После рождения новорожденный сразу попадает в совершенно иную окружающую среду. Здесь значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной, появляется гравитация, масса зрительных, тактильных, акустических и других раздражителей. После рождения малышу необходим иной тип дыхания (легочный) и способ получения питательных веществ (пищеварение).

Этот переход сопровождается изменениями практически во всех органах и системах организма. Эти «перестройки» заложены самой природой, но все же требуется определенное время, чтобы малыш привыкнул и приспособился к внешнему миру. Именно в этом и заключается причина появления у малышей первого месяца жизни так называемых транзиторных (временных) или переходных (пограничных) состояний.

О них мы и поговорим в нашей статье.

Переходные состояния появляются в родах или после рождения и затем, через некоторое время, бесследно проходят. Они совершенно естественны для новорожденных.

В то же время «пограничными» их называют не только потому, что они возникают на границе двух основных периодов жизни человека — внутри- и внеутробном, но еще и потому, что обычно физиологические для здоровых доношенных новорожденных, при определенных условиях они могут принимать патологические черты и стать основой для развития различных заболеваний.

Такому переходу пограничных состояний в патологию нередко способствуют — рождение малыша недоношенным или маловесным, неблагоприятное течение беременности и родов, стрессовые условия после рождения, неадекватные уход и вскармливание. Маленький организм новорожденного очень сложен. Именно поэтому ребенок нуждается в тщательном наблюдении педиатра — неонатолога.

Родители должны быть внимательны, соблюдать все рекомендации специалистов. Здоровье в этом периоде закладывается, порой, на всю жизнь. И его сохранение имеет огромное значение.

Транзиторных состояний довольно много. Мы говорили, что каждая функциональная система адаптируется к новым условиям. Но нужно отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого малыша.

Все индивидуально. Многие из этих состояний протекают незаметно. Они не имеют клинических проявлений, а выявляются только лабораторными методами. Поэтому большее значение они имеют для врачей, чем для родителей, и при правильном течении не приносят малышу беспокойства.

Остановимся подробнее на явных, «заметных глазу» пограничных состояниях.

Физиологическая потеря массы тела. В первые дни жизни у младенцев происходит потеря массы тела, которую называют физиологической или естественной. Потеря массы тела наблюдается у всех новорожденных независимо от показателей массы при рождении. Она бывает у доношенных и у недоношенных малышей.

Основная причина потери массы тела в том, что организм новорожденного в первые дни жизни теряет много воды, использует запасы питательных веществ, полученных им еще внутриутробно, то есть расходует свои «внутренние резервы».

Также имеется относительное голодание из-за дефицита молока в первые дни установления лактации у мамы. В норме такая потеря веса обычно не превышает 6% от первоначальной массы тела при рождении. К 8-10-му дню доношенный и к 14-му дню недоношенный малыши восстанавливают свой первоначальный вес.

Затем вес тела регулярно увеличивается, и служит одним из показателей правильного развития и роста.

Для более быстрого восстановления массы тела имеет значение тепловой режим, рациональный уход за новорожденным, профилактика гипогалактии у мамы, раннее прикладывание к груди свободный режим вскармливания, организация вскармливания и выбор смеси при отсутствии или недостатке молока у мамы.

Обратим внимание, что это процесс естественный, и родителям не стоит волноваться, что малыш не набирает в весе первые дни жизни. Но если новорожденный потерял более 10% от массы тела при рождении (в среднем более 200-250 грамм), не восстановил потерю к 10-12 дню жизни, это может привести к ухудшению состояния ребенка. В этом случае малыша в обязательном порядке надо показать педиатру.

Транзиторное нарушение теплового баланса.

К переходным состояниям у новорожденных относят также транзиторное нарушение теплового баланса (обмена). У малыша может незначительно повышаться или понижаться температура тела. Дело в том, что у новорожденных процессы терморегуляции еще не зрелые и не совершенные.

Они не могут удерживать постоянную температуру тела, и очень чувствительны к изменениям окружающей среды. Малыши реагируют на любые колебания температуры в помещении или на улице. Термолабильность, неустойчивость терморегуляторного центра приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка.

Этому способствуют особенности строения кожи, богатой сосудами и бедной потовыми железами. Очень важно соблюдать правильный температурный режим в комнате малыша, защищать кроху от перегрева и сквозняков, рационально одевать на прогулках. Температура в детской должна быть от 20 до 22 градусов С (у недоношенных 23-24).

Лучше установить в комнате малыша градусник и следить за его показаниями.

При резких и частых колебаниях температуры тела у крохи необходимо проконсультироваться с врачом педиатром.

Транзиторные изменения кожных покровов отмечаются практически у всех новорожденных детей на 1-й неделе жизни. Чаще всего это простая эритема — краснота кожи, проявляющаяся после удаления первородной смазки. Наиболее яркой она становится на 2-е сутки после рождения. Обычно полностью исчезает к концу 1-й недели жизни.

Шелушение кожных покровов нередко возникает на 3 — 5 день жизни, чаще бывает на животе, груди, конечностях. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения это состояние не требует, однако участки шелушения лучше после купания смазывать увлажняющим детским кремом или косметическим молочком.

Часто у малышей на первой неделе жизни появляется токсическая эритема. Это пятнистая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на конечностях вокруг суставов, на груди. Самочувствие малышей при этом не нарушено, температура тела нормальная.

В течение 1 — 3 дней могут появиться и новые высыпания, через 2 — 3 дня сыпь исчезает. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме рекомендуется консультация врача. Возможно назначит дополнительное питье, при необходимости антигистаминные (противоаллергические) препараты.

На коже младенцев часто появляются так называемые «милиа». Это беловато-желтые узелки размером 1 — 2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи. Они располагаются чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Их появление связано с обильным секретом и закупоркой протоков сальных желез кожи под действием эстрогенов.

Лечения они обычно не требуют, проходят самостоятельно через 1-2 недели. Иногда могут наблюдаться признаки легкого воспаления вокруг узелков. Тогда их нужно обрабатывать дезинцфицирующими средствами.

Физиологическая желтуха новорожденных.

Часто родителей тревожит то, что кожа ребенка со временем желтеет, становится с иктеричным ( желтым ) оттенком, могут прокрашиваться и склеры глаз.

Если желтуха выражена слабо, появилась после второго дня жизни или позже, не нарушает состояния ребенка, не изменяет цвет мочи и кала, и исчезает до 14-го дня жизни, то это — «физиологическая желтуха». Оснований для тревоги нет.

Это явление обусловлено временной незрелостью ферментной системы печени и как следствие, затрудненного транспорта билирубина.

Но если желтуха — даже слабая — затягивается на более длительный срок, или появляется в первые сутки после рождения, сопровождается усилением окраски или ухудшением состояния новорожденного, речь может идти о патологической желтухе. Необходимо срочно обратиться к педиатру. Врач проведет обследование, выявит причину желтухи и при необходимости проведет соответствующее лечение.

Половой или гормональный криз.

Одно из переходных состояний у новорожденных, которое часто встречается и нередко пугает родителей, — половой или гормональный криз. Наблюдается он у 2/3 доношенных малышей, причем чаще у девочек. Проявления полового криза связаны с реакцией организма ребенка на освобождение его от половых гормонов матери — эстрогенов.

Нередко на первой неделе жизни у мальчиков и у девочек слегка увеличиваются молочные железы. Перед тем как исчезнуть, это увеличение может усилиться в течение следующих нескольких недель. Иногда из грудных желез выделяется жидкость, похожая на молозиво. Это абсолютно нормальное явление, и не должно пугать родителей.

Нагрубание молочных желез бесследно проходит к концу месяца. Обычно оно не требует лечения. Если нагрубание молочных желез станет значительным, и будет сопровождаться беспокойством ребенка и повышением температуры, проконсультируйтесь с педиатром.

Ни в коем случае нельзя пытаться уменьшить размер припухлых молочных желез, выдавливая из сосков ребенка жидкость. Это не только приносет боль малышу, но и способствует заносу инфекции. У девочек в первые дни жизни часто появляются обильные слизистые выделения серовато-белого цвета из половой щели.

Это проявления так называемого транзиторного (десквамативного) вульвовагинита. Постепенно выделения через несколько дней исчезают. Влагалищные выделения могут быть кровянистыми (по типу влагалищных кровотечений). Это нормальная реакция, и примесь крови не должна быть причиной для беспокойства. Лечения это состояние не требует.

Объем кровотечений маленький, и проходит оно через 1-3 дня. При наличии выделений из половых органов девочку необходимо особенно тщательно подмывать. Лучше использовать слабо слабо-розовый раствор марганцовокислого калия («марганцовки»). Подмывать нужно несколько раз в день, и обязательно — после стула. Весь стул необходимо удалять.

Напомним, что девочку всегда подмывают, направляя движения руки и струю воды спереди назад, чтобы бактерии с около анальной зоны не попали в половую щель.

Транзиторный дизбактериоз.

У всех новорожденных развивается такое переходное состояние, как транзиторный дизбактериоз и физиологическая диспепсия кишечника. Расстройства стула наблюдаются в середине первой неделе жизни.

Оно связано с переходом новорожденного на новый энтеральный тип питания по сравнению с внутриутробным питанием, когда все питательные вещества в готовом расщепленном виде поступали плоду через кровь матери. В первые дни жизни происходит адаптация к энтеральному питанию, и становление у ребенка такой важной функции, как пищеварение.

В первые 1 — 2 дня у всех новорожденных детей отходит первородный стул (меконий) -густая вязкая масса темно-зеленого цвета. На 3 — 4 день жизни, появляется переходный стул — неоднородный по консистенции и окраске (с комочками, слизью, зелено-желтого цвета). К концу первой недели жизни стул обычно устанавливается в виде желтой кашицы.

Транзиторный дизбактериоз связан с неизбежным заселением после рождения слизистой кишечника бактериями. Кишечник малыша заселяют не только полезные бактерии (бифидум и лактуам-бактерии), но и условно патогенная флора. Транзиторный дизбактериоз — явление физиологическое, оно совершенно нормально.

Однако при некоторых обстоятельствах (неблагополучном течении беременности, снижении защитных сил организма, искусственном вскармливании, дефектах ухода) транзиторный дизбактериоз может стать причиной для наслоения вторичной инфекции и заболевания ребенка. В этом случае необходима консультация врача и лечение.

Органы мочевыделения также адаптируются к новым внеутробным условиям. Они приспосабливаются к работе на фоне измененного кровообращения, гормональных изменений и больших потерь воды. Часто развивается так называемый мочекислый инфаркт почек. Внешне проявляется выделением мутной, кирпично-желтой мочи. Волноваться родителям не надо.

Это состояние связано с нарушением обмена веществ в почках и отложением в них кристаллов солей мочевой кислоты. К концу 1-й недели эти явления проходят. Если цвет мочи не нормализуется к концу 2-й недели жизни, стоит проконсультировать малыша у педиатра.

Переходные процессы почек могут стать основой для развития некоторых патологических состояний — отечного синдрома, инфекции мочевыводящих путей. При осмотре врач исключит патологию.
 

Новорожденный ребенок очень раним в плане инфицирования и развития воспалительных заболеваний. Вся иммунная система, в том числе барьерные и защитные свойства его кожи, слизистых еще незрелы. В утробе матери ребенок обычно находится в стерильных условиях. После рождения его кожу, полость рта, верхние дыхательные пути, кишечник заселяет бактериальная флора, которая неизбежно окружает малыша.

Эта массивная атака на фоне гормонального стресса во время родов и еще не сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых объясняет в первые недели жизни такое пограничное состояние, как транзиторный (временный) иммунодефицит. Особенно снижение защитных сил организма выражено у недоношенных и маловесных новорожденных. Длительность иммунодефицита может быть различной, до месяца и более.

Итак, в период новорожденности организм малышей еще только настраиваются на защиту от возможных опасностей внешнего мира. Поэтому очень важен хороший уход и безукоризненная чистота во всем, что его окружает.

В СПБ ГБУЗ ДГП № 49 все новорожденные находятся под наблюдением патронажной медицинской сестры и врача участкового-педиатра, которые осматривают новорожденного на дому еженедельно, начиная с первых дней после выписки из роддома.
 

Источник: http://gu99.site.gov.spb.ru/medicinskaja-informacija/tranzitornye-pogranichnye-sostojanija-novorozhdennyh/

Половой криз у новорожденных

Гормональный (генитальный) криз у новорожденного

Половой криз у новорожденных – это ряд транзиторных состояний, возникающих в первые дни и недели внеутробной жизни при снижении уровня материнских эстрогенов в организме ребенка.

Сопровождается нагрубанием молочных желез, кровянистыми и слизистыми вагинальными выделениями, появлением кожной пигментации и сыпи, отека половых органов. Диагностируется неонатологом в родильном доме, участковым педиатром при патронаже на основании характерных визуальных признаков.

Специфического лечения не требует, опасности для жизни ребенка не представляет. Проходит спонтанно на 2-4-й неделе жизни без врачебного вмешательства.

Половой криз (синкаиногенез, генитальный криз, гормональный криз, малый пубертат) является переходным состоянием периода новорожденности, представляет собой половое созревание в миниатюре. Он развивается на 3-5-е сутки жизни, сохраняется до трех недель.

Наиболее выраженные проявления гормонального криза отмечаются на 5-15 сутки. Встречается у 75% всех новорожденных детей. По статистике, синкаиногенез чаще выявляется у девочек. Появление симптомов полового криза не означает, что ребенок болен.

Они указывают на нормальное развитие младенца и говорят о том, что его организм успешно адаптируется к внеутробной жизни.

Половой криз у новорожденных

Половой криз – это физиологическая реакция организма новорожденного на изменение в крови уровня материнских эстрогенов. В норме в течение гестации концентрация эстрогенов у плода увеличивается. При этом количество гормонов не зависит от пола младенца: достаточный уровень эстрогенов необходим для полноценного формирования половых органов, как мальчиков, так и девочек.

Эстрогены вырабатываются преимущественно в фолликулярном аппарате яичников беременной, меньше – в коре надпочечников. На 14-16-й неделе гестации синтез эстрадиола также происходит в плаценте. Концентрация гормонов растет к сроку родов.

Эстрогены проникают через плаценту, оказывая влияние на развитие половых органов плода. После родов материнские гормоны перестают поступать в кровь ребенка.

Концентрация эстрогенов у новорожденных резко снижается, развивается половой криз – закономерный результат падения уровня гормонов.

Синкаиногенез развивается не у всех новорожденных. Малый пубертат выявляется у 3/4 детей первого месяца жизни. Транзиторные гормональные изменения у девочек встречаются чаще.

Это объясняется наличием органов-мишеней (матки, яичников, влагалища), реагирующих на изменение концентрации эстрогенов.

Со стороны матери определяют следующие факторы, способствующие развитию полового криза новорожденных:

  • Угроза прерывания беременности. Для пролонгирования гестации обычно назначаются поддерживающие препараты из группы гестагенов. Они меняют естественный гормональный фон и повышают вероятность манифестации полового криза у новорожденного.
  • Гестоз. Клинические исследования показывают, что при тяжелом течении позднего токсикоза возрастает вероятность развития синкаиногенеза. Гестоз возникает при нарушении адаптации организма женщины к беременности. При этом увеличивается активность коры надпочечников, растет уровень эстрогена в крови матери и ребенка. Разница между пренатальной и постнатальной концентрацией эстрогенов оказывается столь значимой, что вызывает гормональный криз.

После родов уровень эстрогенов в крови младенца падает в десятки раз. Это приводит к закономерным перестройкам в органах-мишенях. В условиях резкого снижения эстриола у девочек происходит отторжение эндометрия с развитием кратковременного вагинального кровотечения.

Воздействие пролактина приводит к увеличению молочных желез у детей и появлению молозивоподобного секрета. Возникает отек половых органов, происходит изменение характера секрета слизистых оболочек.

Спустя 2-3 недели организм приспосабливается к уровню половых гормонов, и проявления криза стихают.

Гормональный криз практически не фиксируется у недоношенных или детей с задержкой внутриутробного развития. Он формируется у здоровых новорожденных, способных быстро адаптироваться к новым условиям жизни.

Синкаиногенез играет значимую роль в развитии гипоталамуса и дальнейшей дифференцировке головного мозга.

Наблюдения показывают, что у детей с ярко выраженным гормональным кризом реже диагностируется транзиторная желтуха, они менее подвержены инфекционным заболеваниям.

Синкаиногенез проявляется в различных формах. Некоторые симптомы встречаются только у девочек или мальчиков, другие выявляются у детей обоего пола. Выраженность симптоматики зависит от индивидуальных особенностей организма. Нормальным считается появление, как всех существующих признаков, так и только одного из них.

Физиологическая мастопатия

Проявляется уплотнением молочных желез. Встречается у новорожденных обоего пола. Возникает на 4-й день жизни, достигает пика на 7-10-е сутки. Полностью исчезает через две недели после рождения.

Характеризуется симметричным уплотнением и увеличением молочных желез до 2 см. Кожа груди не изменена или слегка гиперемирована.

При пальпации из соска может выделяться серовато-белый секрет, схожий по составу с материнским молозивом.

Десквамативный вульвовагинит

Возникает у 60% всех новорожденных девочек. Характеризуется появлением обильного сероватого или белесоватого секрета (белей) из половых путей. Неприятного запаха нет. Развивается вульвовагинит в первые два дня жизни, спонтанно исчезает на 5-е сутки.

Метроррагия

Маточное кровотечение характеризуется появлением скудных кровянистых выделений из влагалища. Возникает у 5% девочек.

Первые симптомы отмечаются вскоре после завершения десквамативного вульвовагинита – на 5-8-й день.

Врачи-педиатры отмечают, что скрытую кровь в вагинальных выделениях можно обнаружить и в первые дни после рождения. Объем кровотечения не превышает 2 мл, длительность – 3 дня.

Милиа

Белесовато-желтые узелки на коже появляются в первую неделю жизни и спонтанно регрессируют к концу первого месяца. Достигают величины не более 2 мм. Локализуются на переносице и крыльях носа, реже видны на подбородке. У 5% детей распространяются по всему телу. Подобные узелки могут формироваться и на слизистой оболочке носовой полости. Одинаково часто встречаются у девочек и мальчиков.

Арборизация носовой слизи

Феномен диагностируется у 20% новорожденных любого пола. Выявляется на 1-2 неделе жизни. Внешне этот признак незаметен. Арборизация определяется только при специальном исследовании. Под микроскопом при осмотре засушенной носовой слизи виден характерный рисунок: причудливые линии складываются в узор – лист папоротника или оленьи рога.

Отек гениталий

Отечность наружных половых органов чаще регистрируется у мальчиков. Симптом возникает на 3-й день и сохраняется до двух недель. Не причиняет дискомфорта, не сопровождается болью. Нередко сочетается с гиперпигментацией кожных покровов вокруг половых органов. У мальчиков может быть умеренная водянка яичка, которая спонтанно регрессирует спустя 2 недели.

Малый пубертат в преобладающем большинстве случаев протекает благополучно и не сказывается негативно на здоровье ребенка. Транзиторные симптомы не доставляют дискомфорта младенцу.

При недостаточном уходе возможно поражение увеличенных молочных желез с развитием истинного мастита. Не исключен инфекционный вульвовагинит на фоне обильной влагалищной секреции при редком подмывании девочки.

Попытки выдавить милиа могут привести к развитию гнойной инфекции кожи.

Диагноз выставляется на основании типичных проявлений. Клинические симптомы гормонального криза определяет неонатолог при контрольном осмотре новорожденного в роддоме или педиатр на патронаже в установленные сроки. Специальное обследование не требуется.

В практической педиатрии дифференциальная диагностика проводится со схожими заболеваниями. Физиологическое нагрубание молочных желез следует отличать от гнойного мастита. Милиа нужно дифференцировать с инфекционным поражением кожи.

Метроррагии у девочек важно отличать от геморрагической болезни.

Специальная терапия транзиторных явлений не проводится. Если симптоматика укладывается в принятую норму, лечение не назначается. Клинические проявления синкаиногенеза проходят самостоятельно в течение 2-4 недель без последствий. Требуется только наблюдение за младенцем и регулярные осмотры педиатра.

Для профилактики развития осложнений рекомендуется строго соблюдать правила ухода за ребенком. Необходимо поддерживать чистоту кожи – ежедневно купать новорожденного в теплой воде. При появлении милиа дополнительные средства для обработки кожи не требуются.

Нельзя выдавливать угри – это может привести к гнойным осложнениям.

Новорожденных девочек при появлении транзиторных слизистых или кровянистых выделений следует ежедневно подмывать теплой водой. При обильном отделяемом следует дополнительно протирать половые органы мягким ватным диском. Не нужно пытаться смыть весь секрет – так можно повредить слизистую оболочку вульвы. Важно регулярно менять подгузник, не допускать загрязнения кожных покровов.

Физиологическая мастопатия специального ухода не требует. При выраженном нагрубании молочных желез накладывается стерильная повязка для профилактики гнойного инфицирования тканей. Нельзя массировать молочные железы, выдавливать секрет. При развитии мастита назначается антибактериальная терапия с учетом возможного возбудителя болезни.

Прогноз при половом кризе новорожденных благоприятный. Транзиторное состояние проходит без последствий в течение первого месяца. У большинства детей проявления гормонального криза стихают спустя 1-2 недели.

В дальнейшем синкаиногенез не оказывает негативного влияния на развитие младенца. При появлении инфекционных осложнений прогноз зависит от их тяжести и своевременности оказанной медицинской помощи.

Профилактика не разработана – синкаиногенез не является заболеванием, и предупредить его появление невозможно.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/genital-crisis

Особенности новорожденного ребенка

Гормональный (генитальный) криз у новорожденного
B течение первого месяца жизни ребенка возникают состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к новым условиям жизни, которые называются переходнымии (пoгpаничными, транзиторными, физиологическими). К ним относятся: 1.

Изменения кожи: • шелушение кожи — проходит самостоятельно; необходимо соблюдать правила ухода за кожей; • токсическaя эритема — красные пятна, нередко с серовато-желтоватыми пузырьками в центре (не бывает на ладонях, стопах, слизистых). Лечения обычно не требует. 2. B первые дни жизни ребенок может терять в весе.

Максимальная убыль наблюдается на 3-5 день жизни с последующим восстановлением первоначальной массы тела к 10-14 дню. 3. Физиологическая желтуха появляется на 3 день жизни, достигая максимума на 5-7 тень, с последующим угасанием к 2-3 неделям жизни. Лечение не требуется. 4. Половой криз (гормональный криз), который включает следующие состояния: • нагрубание молочных желез.

Обычно начинается и у мальчиков, и у девочек на 3–4  день жизни, достигая максимума на 7-8 день жизни (иногда на 5-6 или 10 день) с последующим уменьшением. Иногда можно видеть выделения из желёз сероватого, а потом и бело-молочного цвета, выдавливать которые нельзя (опасность инфицирования). Лечение не требуется. • выделения из половой щели у девочек (слизистые или кровянистые).

Проходят самостоятельно, необходимо лишь соблюдать общие правила ухода за ребенком. • милиа (закупоренные сальные железы) — беловато-желтоватые узелки, локализующиеся в области лба, носа, подбородка. Проходят без лечения через 1-2 недели. K приходу матери и ребенка из родильного дома следует подготовиться заранее. В квартире должна быть произведена влажная уборка.

Распашонки, пеленки и подгузники следует прокипятить и отгладить. Детская кроватка c ровным жестким моющимся матрацем не должна стоять у окна или батареи, на сквозняке. Температура воздуха в комнате 22°C.

Ежедневный утренний туалет ребенка начинается c умывания лица и промывания глаз водой.

Если есть отделяемое из глаз, их следует промывать от наружного угла к носу отдельными ватными тампонами для каждого глаза кипяченой водой. Нос прочищают ватными фитильками, смоченными в стерильном масле для новорожденного. Ушной проход обрабатывается только снаружи ватными палочками с ограничителями при необходимости.

Подмывать малыша нужно под проточной водой c детским мылом (для девочек направления движения подмывания спереди назад, для мальчиков в любом направлении). Кожа хорошо просушивается мягкой пеленкой промокательными движениями. Складки обрабатываются растительным или спeциальным детским маслом.

Купания для грудного ребенка должны быть ежедневными, начиная со дня выписки из родильного дома (независимо от заживления пупочной ранки). C детским мылом следует купать 1 раз в неделю. Температура воды для первых купаний 37-38°C, затем постепенно понижается до 35-36°C.

До заживления пупочной ранки в воду добавляют раствор марганцовокислого калия до получения бледно-розового цвета воды. Ребенка погружают в воду по грудь, придерживая его под плечики. После заживления пупочной ранки ребенка можно купать в обычной воде.

После купания:• кожа ребенка хорошо просушивается, все складки oбрабатываются, как указано выше;

• пупочная ранка обязательно обрабатывается в следующей последовательности: • 3% перекись водорода, затем пупок подсушивается и обрабатывается раствором “бриллиантовой зелени”.

Ногти ребенку подстригают по мере их отрастания маленькими индивидуальными ножницами с закгругленными концами.

B помещении ребенок должен находиться без шапочки, в 1-2 распашонках, пеленках или ползунках c широким (15 см) подгузником или памперсом. Кожа ребенка должна быть сухой. Несколько раз в день (5-6) малышу полезно проводить воздушные ванны. Лучше всего это делать перед кормлением, одновременно выкладывая ребенка на живот. Продолжительность процедуры 5-10 минут при температуре 22- 24°С. Ребенку необходим свежий воздух, поэтому комната ребенка должна регулярно проветриваться. Прогулки начинают в летнее время сразу после выписки из родильного дома, зимой — через неделю. Сначала ребенка выносят на 15-20 минут, постепенно увеличивая время пребывания на улице до нескольких часов (зимой — не более 1,5 часов). При температуре ниже -10°C или в ненастную погоду прогулки можно проводить в комнате: одеть ребенка и открыть окно или форточку.

Bскармливание. Самая лучшая пища для ребенка – молоко матери. Оно легко усваивается, содержит все необходимые ребенку вещества, повышает сопротивляемость инфекциям.

Грудное вскармливание – один из важнейших факторов адаптации новoрожденногo к новым для него условиям внеутpобной жизни. Кормление грудью способствует установлению между матерью и ребенком глубоких змоциональных связей.

Оно полезно и для организма матери, так как создает благоприятные условия для восстановления репродуктивных органов, в частности, способствует сокращению матки.

Молоко матери – это удивительный продукт, приготовленный самой природой. Оно легче, чем коровье молоко или молочные смеси, усваивается организмом ребенка, так как содержит белки, жиры, углеводы и минеральные солив формах, наиболее приспособленных для расщепления и усвоения в желудке и кишечнике ребенка. Материнское молоко не вызывает аллергии к белкам, входящим в состав любого молока. C грудным молоком в организм ребенка поступают антитела, иммуноглобулины и другие вещества, обеспечивающие его иммунологическую защиту, a также вещества, способствующие правильному формированию микрофлоры кишечника ребенка и предотвращающие тем самым развитие дисбактериоза. Для того чтобы молоко имело полноценный состав, питание женщины, кормящей грудью, должно быть разнообразным и полноценным. B суточный рацион обязательно должны входить творог, молочнокислые, мясо (около 200 г), овощи, масло (в Т. ч. растительное), фрукты. Жидкости кормящая мать должна потреблять не менее 2-2,5 л в сутки (включая все жидкие блюда). Повышению лактации способствуют: тмин, фенхель, укроп, петрушка, анис, крапива, апилак, витамины группы B. Кормящей женщине следует c осторожностью относиться к продуктам, которые могут вызвать диатез y ребенка. Чаще всего к ним относятся: бананы, клубника, малина, красные сорта яблок, вишня, морковь, цитрусовые, ананасы, кофе, какао, шоколад, крепкие мясные бульоны, белок яиц, мед, рыбы, колбас, продукты, содержащие консерванты (промышленные консервы, импортные соки, кондитерские изделия); однако нельзя исключить индивидуальной непереносимости Вашим ребенком других продуктов. Также не следует употреблять продукты, которые могут отрицательно повлиять на вкус молока (лук, чеснок, пряности) или нарушить пищеварение ребенка (виноград, грибы, избыток любых овощей или фруктов, соленые и острые блюда).

Употребление спиртных напитков и курение категорически противопоказано!

Источник: http://opckursk.ru/trevozhnye-simptomy-novorozhdennykh.php?ELEMENT_ID=994

Гормональный криз новорожденных

Гормональный (генитальный) криз у новорожденного

Гормональный криз новорожденных (син. генитальный или половой криз, синкаиногенез, “малый пубертат”) – одно из типичных переходных (т.н. транзиторных) состояний ребенка, сопровождающих его адаптацию к жизни вне матки.

Основной причиной проявления симптомов “малого пубертата” служит резкое падение уровня женских половых гормонов в организме малыша, которое начинается практически сразу после рождения и стремительно прогрессирует в течение первой недели жизни.

Уровень эстрогенов в крови у новорожденного в этот период понижается в десятки и даже сотни раз, что обусловливает изменение фоновой секреции других гормонов и ответную реакцию со стороны самых различных органов и систем ребенка. Наиболее распространенным проявлением гормонального криза является т.н.

физиологическая мастопатия, встречающееся у подавляющего большинства новорожденных девочек и примерно у половины мальчиков.

Физиологическая мастопатия выражается в нагрубании молочных желез – увеличение размеров последних обычно начинается на 3-4-й день жизни, достигает максимума через неделю, после чего постепенно регрессирует, исчезая в среднем к концу первого месяца. Нагрубание всегда двухстороннее, изредка сопровождающееся легким покраснением кожи в окружности желез.

Иногда, к вящему беспокойству мам и пап, мастопатия у малыша сопровождается необильными белесоватыми выделениями из сосков (со времен средневековья за этими выделениями закрепилось жутковатое фольклорное определение “ведьмино молоко”).

По своему химическому составу секрет молочных желез новорожденных действительно несколько напоминают женское (а отнюдь не ведьмино:)) молозиво и является вполне физиологическим симптомом полового криза.

Мастопатия не требует лечебных мероприятий – лишь при весьма значительном увеличении молочных желез рекомендуется использование слегка подогретых матерчатых повязок (для предупреждения механического раздражения распашонкой) и согревающие компрессы.

Довольно часто на изменение гормонального фона реагирует кожа малыша – на лице ребенка могут появиться так называемые миллии (комедоны, или угри новорожденных). Ничего общего с внешним видом “угрей” пубертатного периода у миллий нет – комедоны новорожденных имеют крошечный размер (1-2 мм) и желтовато-белый цвет.

Эти миниатюрные образования представляют собой переполненные секретом сальные железы кожи и чаще всего самопроизвольно исчезают в течение 10-14 дней безо всякого лечения. Для предупреждения развития воспаления в области расположения комедонов вполне достаточно регулярно проводить адекватный туалет кожи малыша.

Еще одно кожное проявление гормонального криза – усиление коричневатой пигментации в околососковй области (а у мальчиков – и области мошонки).

Разумеется, такая гиперпигментация кожи в лечении совершенно не нуждается и беспокойства родителей не вызывает – в отличие от отеков наружных половых органов и транзиторной водянки яичек (гидроцеле), которые также являются типичными симптомами полового криза новорожденных.

Однако, на самом деле такое беспокойство преждевременно – следует подождать 2-3 недели и, вполне возможно, что отеки и гидроцеле исчезнут самостоятельно (т.е. безо всякого врачебного вмешательства). Еще больше пугают неопытных родителей реакции со стороны половых органов новорожденных девочек. Примерно у каждой 10-20-й из них в конце первой-начале второй недели жизни отмечается метроррагия (кровотечение из влагалища). Впрочем, кровотечение – пожалуй, слишком сильно сказано: количество выделяемой крови в норме практически никогда не превышает 2 мл, сама же “микроменструация” длится всего лишь день-два и лечения не требует. Значительно чаще метроррагий у новорожденных девочек встречается десквамативный вульвовагинит – гормонозависимые изменения слизистой влагалища, проявляющиеся серовато-белесыми слизистыми выделениями половой щели. Этот вульвовагинит также проходят вполне самостоятельно в течение нескольких дней.

Несмотря на то, что иногда проявления “малого пубертата” могут выглядеть довольно “бурными”, патологией они не считаются – напротив, несколько упрощая, можно сказать, что половой криз свидетельствует об относительно благополучном течении внутриутробного периода вообще и удовлетворительном функционировании плаценты матери в частности. Замечено, что синкаиногенез в основном имеет место у детей крупных, неплохо адаптирующихся к внеутробной жизни и весьма редко встречается у малышей с задержкой внутриутробного развития или родившихся преждевременно.

Нравится

Название раздела:  Азбука здоровья

Источник информации:  по материала сайта mama.ru

Источник: http://www.mamochka.kz/article.php?article_id=686

12. Гормональный криз новорожденных

Гормональный (генитальный) криз у новорожденного

Гормональный(половой) криз новорожденных связанв основном с действием гормонов материна ребенка ивстречается у доношенных новорожденных.У недоношенных детей данныесостояния бывают достаточно редко. Половойкриз включаетнесколько состояний:

  • Нагрубание молочных желез, которое начинается на 3–4 день жизни, достигает максимума на 7–8 день и затем постепенно уменьшается. Иногда из молочной железы отмечаются выделения молочно-белого цвета, которые по составу приближаются к молозиву матери.

    Увеличение молочных желез встречается у большинства девочек и у половины мальчиков. Нельзя надавливать на грудные железы, массировать их и тем более пытаться сцеживать капли жидкости из сосков.

    Всякие манипуляции с грудными железами у младенцев опасны тем, что могут привести к развитию мастита новорожденных, а это очень тяжелое заболевание и лечится только хирургическим путем.

    Для профилактики достаточно просто сделать прокладку из ваты и марли и положить на грудные железы под распашонку малышу. При выраженном нагрубании педиатр назначит специальные компрессы;

  •  Десквамативный вульвовагинит — обильные слизистые выделения серовато-белого цвета из половой щели, появляющиеся у 60–70% девочек в первые три дня жизни. Выделения бывают 1–3 дня и затем постепенно исчезают.

    Характер влагалищных выделений также может быть кровянистым — это не повод для беспокойства. Такое состояние терапии не требует.

    При выделениях из влагалища девочку нужно подмывать светло-розовым, прохладным раствором перманганата калия спереди назад.

  •  Милиа — беловато-желтые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Это сальные и потовые железы с обильным секретом и закупоренными протоками. Встречаются у 40% новорожденных и не требуют лечения;

  •  Водянка оболочек яичек (гидроцеле) — встречаетсяу 5–10% мальчиков, проходит без лечения в период новорожденности;

  •  УГРИ НОВОРОЖДЕННЫХ (угри эстрогенные) – появляются в первые 3-5 мес. жизни ребенка, являясь реакцией мелких, поверхностно расположенных, сальных желез новорожденных на половые гормоны матери (чаще имевшей в анамнезе тяжелые проявления угревой болезни).

    Высыпания немногочисленны, представлены открытыми и закрытыми (милиум) комедонами, мелкими папулами и пустулами с небольшим воспалительным венчиком вокруг.Элементы угревой сыпи располагаются изолированно, локализуются на коже щек, лба, носа, носощечных и носогубных складок, на затылке, иногда на коже полового члена.

    Через несколько дней после возникновения угри новорожденных самостоятельно разрешаются.

13. Переходные изменения стула

Переходныеизменения стула (транзиторный катаркишечника, физиологическая диспепсияноворожденных, переходный катаркишечника)—своеобразное расстройство стула,наблюдающееся у всех новорожденных всередине первой недели жизни. В течениепервого-второго (реже до третьего) дняиз кишечника ребенка отходитмеконий — т.е. первородный кал.Меконий представляетсобой вязкую, густую темно-зеленую,почти черную массу.

Позднеестул становится более частым, негомогеннымкак по консистенции (можно видетькомочки, слизь, жидкую часть), так и поокраске (участки темно-зеленого цветачередуются с зеленоватыми, желтыми идаже беловатыми).

Нередко стул приобретаетболее водянистый характер, в результатечего вокруг каловых масс на пеленкеобразуется пятно воды. Такой стулназывают переходным,а состояние, связанное с его появлением,как Вы уже догадались, и есть переходныйкатар кишечника.

Через 2—4 дня стул становится физиологичным— гомогенным по консистенции и окраске.Проще говоря, приобретает кашицеобразный,желтый вид с кисломолочным запахом. Внем уменьшается количество лейкоцитов,жирных кислот, муцина (слизи) и тканевогобелка.

Степень выраженности переходногокатара кишечника варьируету разных детей.У одних частота дефекаций достигаетшести и более раз в сутки, стул оченьводянист, у других малышей частотаего до трех раз и консистенция мало чемотличается от обычной.

Какбы то ни было, переходныйкатар кишечника явлениефизиологическое и в состоянии лишьперепугать новоиспеченных мам и пап,но не навредить ребенку.Пытаться воздействовать напереходныйкатар кишечника —мероприятие неоправданное. Нужно лишьнемного подождать — когда малыш болееили менее «научится» пользоваться своейпищеварительной системой, стулнормализуется.

Источник: https://studfile.net/preview/6066226/page:2/

Для родителей
Добавить комментарий