Кровопотеря в родах

Сравнительная характеристика послеродовых кровотечений в различные сроки беременности – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Кровопотеря в родах
1 Новикова В.А. 1Каменских Г.В. 2, 1Авакимян А.А. 2Хорольский В.А. 2Чернобай Е.Г. 2 1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России»2 Краевая клиническая больница, перинатальный центр Послеродовое кровотечение сохраняет риски угрожающих последствий для здоровья и жизни женщин, не всегда прогнозируемо и, соответственно, управляемо.

Проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое внутрибольничное научно-аналитическое исследование. Представлен анализ 17656 родов, основанный на расчёте линейной и ранговой корреляции между гестационно обусловленными параметрами, определяющими структуру причин послеродовых кровотечений.

Фактором достоверного прогноза острой массивной кровопотери при преждевременных родах являются аномалии инвазии плаценты (р0,001) и предлежание плаценты (р0,01), при доношенном сроке беременности – аномалии инвазии плаценты (р0,001).

Основными причинами острой массивной кровопотери в сроке беременности 28-33 недель являются предлежание плаценты с аномалией ее инвазии в 14% и гипотоническое кровотечение; срок впервые диагностирования предлежания плаценты составил 15,8±0,4 недели; в сроке беременности 34-36 недель – гипотоническое кровотечение, травмы мягких тканей родовых путей; предлежание плаценты с аномалией ее инвазии в 11%; срок беременности при впервые диагностированном предлежании плаценты – 13,3±0,3 недели беременности. Обоснована невозможность гарантированной профилактики острой массивной кровопотери, несмотря на внедрение самых современных мер, и объём кровопотери может достигать 112,0 мл/кг. Физиологическая незрелость систем организма, обеспечивающих роды при недоношенной беременности, объясняет наибольшую кровопотерю с расчетом на массу тела (28,96±3,68 мл/кг) у женщин с преждевременными родами и ОМК. Наличие предлежания плаценты или аномалий ее инвазии, независимо от срока беременности, требует наблюдения женщины с возможностью немедленной маршрутизации для родоразрешения в медицинское учреждение соответствующего уровня. послеродовое кровотечениеострая массивная кровопотерягестационно обусловленные риски 1. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. – 4-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1024 с.
2. Lombaard H., Pattinson Robert C. Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2009. – № 23 (3). – Р. 317–326.
3. Armbruster D. Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative. Tackling the Biggest Maternal Killer: How the Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative Strengthened Efforts Around the World. – Washington, 2009. – 20 р.
4. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2014. – 1200 с.
5. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.ncagip.ru/upload/obrazovanie/akusherskiekrovotecheniya.pdf (дата обращения: 12.01.2018).
6. Mavrides E., Allard S., Chandraharan E. et al. On behalf of the Royal College of Obstetrici ans and Gyna ecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage // BJOG. – 2016. – № 124. – Р.e106–e149.
7. Loic Sentilhesa, Christophe Vayssiereb, Catherine Deneux-Tharauxd et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2016. – № 198. – Р. 12–21.

Послеродовые кровотечения (ПРК) осложняет 2-11% родов, сохраняют за собой риски материнской заболеваемости и смертности [1; 2]. Акушерские кровотечения отличаются внезапностью и потенциальной массивностью, зачастую требуют ургентного родоразрешения в интересах плода в условиях нестабильной гемодинамики матери. ПРК признано «наиглавнейшим материнским киллером» [3], и 1/2 фатальных кровотечений обусловлены катастрофическим снижением сократительной способности миометрия в послеродовом периоде [4]. Массивная кровопотеря, едва не приведшая к гибели женщины (near miss), составляет 55,8% ПРК в Южной Африке, 49,5% в Западной Африке, 22% в Канаде, 55,7% в Великобритании [2]. Известно, что массивная кровопотеря ассоциирована с высоким риском развития ДВС-синдрома. В клинической практике непрерывно обновляются и внедряются клинические рекомендации, руководства и протоколы по профилактике послеродового кровотечения [5-7]. Тем не менее до настоящих дней отсутствуют сведения о наличии отличий в структуре послеродовых кровотечений в зависимости от срока гестации, что послужило целью для настоящего исследования.

Цель настоящего исследования: провести анализ основных гестационно обусловленных причин послеродового кровотечения у женщин.

Материалы и методы. На клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России – в Перинатальном центре КМЛДО МУЗ «ГБ № 2» горо­да Краснодара, с 2013 г. – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (г.

Краснодар) проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое внутрибольничное научно-аналитическое исследование, основанное на изучении 17656 родов за период 2012–2017 гг. Проанализировано 17656 родов.

Распределение женщин в зависимости от срока гестации и объема кровопотери представлено на схеме.

Схема. Распределение женщин, включенных в исследование, в зависимости от срока гестации и объема кровопотери

Примечание: ОМК – острая массивная кровопотеря.

Использовались пакеты математического и статистического анализа данных (компьютерные программы Statistica v12.0, Microsoft Excel 2013).

Определялись параметры: n – число женщин; М – среднее значение, Me – медиана; m – стандартная ошибка среднего; SD – стандартное отклонение; достоверность различия (F, p), минимальные (Minimum) и максимальные (Maximum) значения; коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и линейной корреляции Пирсона (r).

Результаты. За период 2013-2017 годы в ПЦ число родов составило 42105, 8460,6±180,68 родов в год, 7,17% (n=3020) из которых были преждевременными.

Число родов с кровотечением составило 3909 (9,28%), из них при недоношенной беременности 1118 (2,66% от общего числа родов и 37% от преждевременных родов). Число родов с ОМК составило 430, что составило 1,02% от общего числа родов, 11% от числа родов с кровотечением.

Число родов с ОМК при недоношенной беременности составило 123, что составило 0,29% от общего числа родов, 4,04% от числа преждевременных родов, 3,15% от числа родов с кровотечением, 11% от числа преждевременных родов с кровотечением, 28,6% от числа всех родов с ОМК.

Доля родов с острой массивной кровопотерей составила в сроке беременности 22-27 недель 0,4%, в 28-33 недели 1,7%, в 34-36 недель 2%.

При оценке корреляционных связей между сроком беременности и объемом кровопотери у всех женщин, было установлено отсутствие значимости коэффициента линейной корреляции, r=-0,01 (p

Источник: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27433

Методы оценки кровопотери после вагинальных родов для улучшения исходов у матерей

Кровопотеря в родах

В чем суть проблемы?

Хотя послеродовое кровотечение (ПРК) является одной из основных причин материнской смертности во всем мире, в основном это происходит в странах с низким уровнем дохода. Это часто происходит во время третьего периода родов – периода времени от рождения ребенка до изгнания плаценты и оболочек. В этот период акушер оценивает, сколько крови потеряла мать.

Почему это важно?

После рождения ребенка всегда есть некоторая потеря крови, но когда эта потеря чрезмерна, она называется ПРК. Тяжелое ПРК может привести к ухудшению здоровья матери (материнская заболеваемость), а иногда даже к смерти, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.

Если на ранней стадии выявляется чрезмерная кровопотеря, могут быть начаты вмешательства, которые помогут остановить кровотечение, и улучшить состояние здоровья матери.

Поэтому важно найти лучший метод для измерения кровопотери после рождения ребёнка; тот, который может быть применим во всех родовспомогательных учреждениях, в том числе в странах с низким и средним уровнем дохода.

Во многих случаях акушеры оценивают кровопотерю, анализируя количество потерянной крови и оценивая ее объем (визуальная оценка). Хотя этот метод не очень точен, он доступен во всех родовспомогательных учреждениях.

В соответствии с другим методом, акушер помещает неглубокое судно под ягодицы матери, а затем взвешивает собранную кровь вместе с кровью, которая впиталась в любые прокладки и материал. Это называется косвенным методом.

В одном прямом методе, который был разработан, «калиброванный пакет-приемник для родов» помещается под ягодицы матери и обвязывается вокруг ее талии, а калиброванная часть воронки (которая указывает, сколько крови она потеряла) свисает между ее ног.

Также доступны другие методы, такие как разбавление красителей и радиоактивные методы, но они не применимы во многих родовспомогательных учреждениях.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств в феврале 2018 года и обнаружили три рандомизированных контролируемых испытания с участием более 26 000 женщин.

Данные двух клинических испытаний были использованы для нашего анализа; одно исследование не предоставило данных ни по одному из исходов, представляющих интерес в этом обзоре. Все испытания проходили в условиях стационара.

Два клинических испытания прошли в Индии, третье было проведено в 13 разных европейских странах. В клинических испытаниях рассматривали разные методы оценки кровопотери.

В одном исследовании (проводившемся в 13 европейских странах с участием более 25 000 женщин) сравнивали использование калиброванного пакета-приемника (прямая оценка) с визуальной оценкой (косвенная оценка).

Доказательства среднего качества показали, что, вероятно, различия между методами отсутствовали или их было мало в отношении риска развития серьезных состояний у женщин (например, нарушение тромбообразования, нарушение функции печени, почек и мозга, поступление в реанимацию); потребности в переливании крови; использования жидкостей для поддержания кровяного давления; или использования лекарств, стимулирующих сокращение матки, чтобы остановить кровотечение. В исследовании не сообщалось о числе женщин, у которых после родов была анемия, потеря крови не менее 500 мл или инфекция.

Одно клиническое испытание (проведенное в Индии с участием 900 женщин) сравнило использование калиброванного пакета-приемника (прямая оценка) с взвешиванием и измерением крови и пропитанных кровью материалов (косвенный метод).

Доказательства высокого качества показали, что калиброванные пакеты-приемники лучше, чем измерение объема крови и пропитанных кровью материалов, при обнаружении кровопотери не менее 500 мл.

Доказательства низкого качества показали, что между методами, вероятно, отсутствуют различия или они не велики в отношении нуждаемости в переливании крови или растворах для поддержания артериального давления.

Доказательства высокого качества показали, что различия отсутствуют или невелики в отношении применения лекарств, способствующих сокращению матки, с целью остановки кровотечения. В исследовании не сообщалось о числе женщин, у которых была анемия после родов или инфекция, или риск развития серьезных состояний (таких как нарушение тромбообразования, недостаточность функции печени, почек, головного мозга или поступление в реанимацию).

Что это значит?

Не было достаточных доказательств, подтверждающих преимущества в использовании одного метода по сравнению с другим для оценки кровопотери после вагинальных родов. Существует необходимость в высококачественных клинических испытаниях, которые оценивали бы важные исходы, такие как те, которые перечислены в этом обзоре.

Источник: https://www.cochrane.org/ru/CD010980/metody-ocenki-krovopoteri-posle-vaginalnyh-rodov-dlya-uluchsheniya-ishodov-u-materey

Кровопотеря в родах

Кровопотеря в родах

26810

Начнем с того, что за все время родов будущие мамы теряют примерно 200 мл крови (примерно 0,5% от веса тела). Много это или мало? Абсолютно нормально! Природа предусмотрела эти «расходы», и на состояние молодой мамы они никак не влияют.

Дело в том, что все 9 месяцев беременности организм женщины готовится к будущим «тратам». Во-первых, он увеличивает объем циркулирующей крови, чтобы гарантировать бесперебойное снабжение органов и тканей мамы и малыша необходимыми питательными веществами.

Во-вторых, по мере приближения родов организм повышает свертываемость крови, страхуя себя от больших «трат». В-третьих, уже в момент рождения малыша наш организм «запускает» механизм, который останавливает кровотечение. Прибавьте к этому разные методы контроля за кровопотерей, которые имеются в распоряжении акушеров, и вы поймете, что беспокоиться не о чем.

С какими событиями могут быть связаны эти потери?

Прежде всего с рождением последа (то есть плаценты, оболочки и пуповины), когда после появления малыша на свет от стенки матки начинает отделяться плацента и на том месте, где она располагалась, возникает ранка. В этот период (он длится 5–30 минут) в дело вступает тот самый механизм контроля за кровопотерей.

Как только плацента покидает матку, последняя начинает тут же сокращаться и, сжимаясь, перекрывает свои кровеносные сосуды; сразу в них образуются сгустки − и кровотечение останавливается.

Сами сосуды «спроектированы» так, что, когда их стенки сжимаются, просвет в них сразу исчезает. Чтобы помочь усталым мышцам матки, акушер вводит пациентке препарат, который стимулирует ее способность к сокращению.

Проблемы появляются только если мышцы матки вдруг расслабляются или внутри нее задерживается частичка плаценты.

Следующий этап – период после окончания родов, он длится 2 часа. В это время матка должна сократиться и сжаться. Сейчас важно, чтобы она не расслабилась. Тогда на живот молодой мамы кладут пузырь со льдом: под действием холода мышцы сокращаются.

Есть ситуации, когда потеря крови бывает больше положенной:

  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ее вызывают серьезные проблемы со здоровьем у будущей мамы.
  • Травма шейки матки случается, если женщина начинает тужиться раньше времени, когда головка малыша еще не пододвинулась к выходу. Другая причина – у будущей мамы есть воспаление стенок влагалища и шейки матки.
  • Ворсины плаценты прикреплены к стенке матки так плотно что первая не может отделиться от второй сама.
  • Частичка плаценты задерживается в матке, «приклеившись», как и в пре-дыдущем случае, к ее стенке. Проблемы с застрявшим кусочком обычно встречаются у женщин с хроническим воспалением матки и придатков.
  • Снижение тонуса матки. Кровотечение может начаться после окончания родов, если матка молодой мамы расслабляется. Причиной ее усталости чаще всего становятся затянувшиеся или сложные роды.
  • Нарушение свертывающей системы крови, ДВС-синдром появляются как следствие какого-то серьезного осложнения беременности (гестоза, прежде-временной отслойки плаценты).

Многие серьезные проблемы, которые могут возникнуть во время родов, предсказуемы. Такой прогноз – дело врача-акушера. Так что, если вы доверяете доктору, который их ведет, беспокоиться не о чем!

Среди осложнений, которые возникают во время родов и сразу после их окончания, кровотечения занимают одно из первых мест.

В процессе рождения ребенка они бывают связаны с проблемами в прикреплении или отделении плаценты, травмой матки и половых путей будущей мамы.

А с появлением ребенка на свет их причиной становятся нарушения сокращения матки и процессов образования тромбов в сосудах площадки, от которой отделилась плацента.

Кровотечением принято считать кровопотерю, равную 500 мл (то есть больше чем 0,5% от массы тела), хотя это определение приблизительно.

Предотвратить такие проблемы врачам помогает прогноз, основанный на особенностях состояния каждой будущей мамы и ее истории: не было ли в ней абортов, большого числа беременностей, рубца на матке после кесарева сечения, опухолей и проблем в ее строении, серьезных хронических болезней.

Нет ли у женщины проблем со свертывающей системой крови, не принимала ли она препараты, которые влияют на ее работу, не крупный ли ожидается ребенок, не двойня ли или тройня, нет ли у будущей мамы излишка околоплодных вод (много-водия) и так далее.

Врачам-акушерам важно не только распознать причину кровотечения, но и определить объем вышедшей крови. Самый распространенный способ определения величины кровопотери: к объему крови, собранной в лоток за время рождения ребенка, прибавляют массу крови, излившуюся на подкладные пеленки.

Во время операции кесарева сечения подсчет потерянной крови ведут, суммируя количество крови в банке вакуум-аспиратора (этот прибор отсасывает кровь из брюшной полости) и объем, оказавшийся на подкладных пеленках.

Если вакуум-аспиратор во время операции не используется, кровопотерю вычисляют только по последнему показателю.

С 2006 г. в родильных домах г. Москвы во время операций с предполагаемой большой кровопотерей принято использовать особый аппарат Cell saver 5+ Haemonetics.

Собирая кровь из брюшной полости, он отфильтровывает ее от околоплодных вод, и потерянный объем специалисты возращают в кровяное русло женщины.

А с развитием сосудистой хирургии, созданием отделений переливания крови в крупных больницах и выездных гематологических и реанимационных бригад у врачей появляются новые возможности помочь женщинам во время кесарева сечения.

Стремясь сохранить способность пациенток в будущем стать мамой, для остановки серьезных кровотечений акушеры предпочитают перевязывать крупные артерии (точнее, внутренние подвздошные).

А одним из самых современных и действенных методов остановки маточных кровотечений стала эмболизация артерий самой матки. Это сложная и тонкая операция, во время которой их закупоривают эмболами – особым веществом, точно «подогнанным» по размерам сосудов.

Этот метод вот уже несколько лет с успехом используют врачи нашего Центра.

Выбирая роддом, где должен появиться на свет ваш малыш, обращайте внимание на уровень его оснащения оборудованием. Врачи крупных клиник и районных медицинских учреждений имеют, как вы понимаете, очень разные возможности!

  • Желательно не прерывать первую беременность.
  • Планируя рождение ребенка, нужно сначала пройти обследование, а если доктор обнаружит нарушения цикла и воспаление (влагалища, матки и ее шейки, придатков), еще и курс лечения.
  • Тем, кто рассматривает вариант домашних родов, стоит подумать о своей безопасности и, взвесив все «за» и «против», все же отправиться в роддом.
  • Попросите, чтобы малыша приложили к груди сразу после рождения и еще до того, как акушерка перевяжет пуповину, – это поможет матке хорошо сокращаться. Сосательные движения малыша стимулируют выработку гормона окситоцина у мамы.

Плановое кесарево или экстренное: какая разница?
Кесарево сечение – самая распространенная операция в современном акушерстве. За последние десятилетия врачи овладели спасительной техникой почти в совершенстве, однако разница между плановым и экстренным вмешательством все же сохраняется. Читать далее

Вот так бывает: что не принято рассказывать про роды
Беременные женщины обычно посещают курсы по подготовке к родам и читают про этот процесс все, что попадается под руку. Но книги и курсы дают лишь общее представление о течении родов и появлении малыша на свет и умалчивают о нюансах, которые могут смутить кого угодно и стать полной неожиданностью. Читать далее

Послеродовой период: остаточные явления
После родов, когда кажется, что все самое тяжелое позади, женщина может столкнуться с новыми сложностями, касающимися состояния ее собственного здоровья. Тут важно не паниковать и понять, пройдет ли проблема сама собой или нужна врачебная помощь. Читать далее

Источник: http://www.parents.ru/article/krovopoterya-pri-rodax/

Кровотечения. Причины и методы профилактики

Кровопотеря в родах

Многих будущих мам пугает кровь в родах, а рассказы о родах, снабженные эмоциональным ” с меня столько крови вылилось!”  нервируют будущих мам. Давайте поговорим о том, зачем нужна вообще кровь в родах и какие механизмы её остановки.

Во время родов область плаценты не сокращается. Специальные гормоны блокируют рецепторы плацентарной площадки: вся матка сокращается, а плацента – нет. Когда рождается ребёнок, матка начинает сокращаться целиком. Есть теория, что толчком к этому служит “опустошение” плаценты (при перетекании крови из неё в ребёнка) и изменение внутреннего давления в матке.

В результате сокращения плацента начинает отслаиваться от стенки матки. В идеале она отслаивается из центра (как на рисунках слева). Кровь начинает капать в это пространство и гидравлически отдавливает плаценту от стенки матки, в результате чего она выходит.

Кровопотеря при этом довольно небольшая, мл 100-200 (до 0,3% массы тела женщины, редко – 0,5). В худшем случае (но это всё равно вариант нормы) плацента отделяется с краю. Тогда кровь вытекает наружу и нет гидравлического выдавливания, она отделяется только за счёт сокращений матки.

И в этом случае может быть небольшая кровопотеря, но чаще она всё-таки больше, чем в первом случае.

А теперь о кровотечениях. Причины их, для лёгкости запоминания, назвали “правилом 4-х Т”:

Первое “Т” – это “тонус”. Знаменитые гипотонические кровотечения. Матка в родах – это мышца. И гипотония возникает тогда, когда мышца устала. Почему она может устать:

  • длительные роды (длительные – это больше 18-20 часов, а не 6-8 часов, как пишут мамы на форуме).
  • крупный плод и относительно узкий таз
  • стимуляция окситоцином (когда лошадь хлещут плетьми, она бежит быстрее, но потом в какой-то момент падает и дохнет. Кроме того, при введении окситоцина извне по механизму обратной связи перестаёт вырабатываться собственный окситоцин)
  • эпидуральная анестезия (она нарушает обратную связь между маткой и мозгом, в результате чего матка просто “перестаёт понимать”, что нужно сокращаться)
  • длительные потуги (при первых родах, при неудобной позе роженицы, при дистоции плеч и т. п.)
  • многоплодие, многоводие (когда матка перерастягивается и нарушается проведение импульса по нервным волокнам)
  • физическое истощение женщины (она голодала, не спала перед родами и т. п.)
  • крупная или множественная миома матки (миоматозный узел не сокращается и тем самым нарушает все сокращения остальной матки)
  • перерастяжение матки у многорожавших.

Соответственно, когда что-нибудь из этого есть, мы боимся гипотонических кровотечений. “Спасаются” от них окситоцином. Домашние акушерки Канады и Австралии тоже лечат такие кровотечения окситоцином. И, в принципе, они не видят в кровотечениях особой проблемы, т. к. в нормальных родах риск кровотечения – около 5%, а массированного кровотечения – и того меньше.

Если окситоцин не помог (а не помочь он может, в основном при использовании его до этого в родах, причину я объяснила выше) – там уже проводят более радикальные меры: массаж матки на кулаке, тампонаду, перевязывание маточных артерий, удаление матки. Естественно, это всё можно сделать только в условиях операционной.

Вторая “Т” – это “ткань”, т. е.

задержка частей последа.

С какого перепугу плацента и другие плодные оболочки вдруг не захотят выходить?

  • рубцы на матке (после кесарева и любых других операций, абортов, любых выскабливаний, выкидышей с выскабливанием)
  • нарушение инвазии трофобласта (при гормональной терапии выкидышей)
  • насильственное отделение не до конца отделившейся плаценты,
  • по моим наблюдениям, у многорожавших женщин плацента отделяется медленнее, поэтому для них особенно важно, если нет кровотечения, дождаться самостоятельного отделения плаценты, иначе у них повышен риск субинволюции матки.

Эту “Т” легче профилактировать. Если же аборты-операции-дёрганье плаценты произошло, то иногда помогает тот же окситоцин (он выдавливает части последа), либо приходится выскабливать матку (или удалять её, если плацента совсем уж глубоко вросла).

Третья “Т” – это “травма”. Чаще всего она касается шейки матки и промежности.

Причины травм:

  •  слишком быстрые роды (в т. ч. и стимулированные)
  •  слишком крупный ребёнок
  •  неудобная поза в родах (на спине риск травмы во много раз выше, т. к. выходящий младенец давит на промежность, разрывая её кзади)
  •  искусственно-вызванные травмы (растягивание шейки матки руками, эпизиотомия, наложение акушерских щипцов).

Тут всё просто: зашиваем место травмы, и кровотечение прекращается.  

И четвёрая “Т” – это “тромбин”, т. е. кровотечение, связанное с нарушением свёртываемости крови.

Это нарушение может быть:

  • врождённым (и об этом обычно женщина либо знает до беременности, либо узнаёт в процессе беременности, во время обследования),
  • ятрогенным (т. е. вызванным медикаментозными вмешательствами: многочисленными гепаринами-аспиринами-курантилами во время беременности).

Лечится оно инъекциями веществ, улучшающих свёртываемость крови, переливанием крови. Но проще выявить эти особенности на обследовании во время беременности и профилактировать их. Иногда вторичная гипокоагуляция возникает при обильном кровотечении, вызванном другими факторами (когда истощаются механизмы борьбы с кровотечением).

Отдельно про “выдёргивание плаценты”

Вообще, если делать его “по уму”, то её вытягивают, когда уже появились признаки отделения плаценты. Вытягивают потому, что, вроде как, это позволяет уменьшить кровопотерю (чем быстрее сократится матка, тем меньше сосуды плацентарной площадки останутся открытыми).

Однако, не стоит забывать про остальные оболочки и всякие добавочные дольки, которые могут остаться незамеченными. А также про владение акушеркой техникой “выдёргивания”.

При неумелом обращении повышается риск как задержки частей последа (а оная задержка может привести не только к кровотечению, но и к эндометриту в послеродовом периоде) и ущемления последа в шейке матки.
Таким образом, кровопотеря непосредственно в родах уменьшается, но повышается риск осложнений в послеродовом периоде.

 Поэтому лично себе я б не разрешила дёргать плаценту. Но тут личное дело каждого. В роддоме обычно дают подписать согласие на способ ведения третьего периода родов.

Ещё важная на мой взгляд деталь.

Кровопотеря в родах – это норма. Если она в пределах допустимой – это даже хорошо. Потому что если кровь не вытекает наружу, она копится внутри матки и является хорошей средой для развития инфекции. Особенно если был безводный период дольше 12 часов. Кровь нужна, чтобы смыть всех попавших в матку микробов, частички последа, которые неминуемо будут, особенно при активном третьем периоде. Поэтому до определённого момента отношение к ней должно быть спокойное и радостное.

Желаю всем лёгких и естественных родов.

Автор – Нелли Шадрина, акушер-гинеколог

г.Северск Томской обл. 2015

Источник: https://mama.tomsk.ru/birth/birtharticles/krovotechenija.html

Правильная оценка кровопотери в родах

Кровопотеря в родах

Оценка кровопотери в родах производится точно так же, как и при любых других травмах. Нормальный объем акушерского кровотечения должен быть не более 200 мл, допустимая норма до 400 мл. Существует условное разделение всего течения родов на три разных по своему содержанию этапа.

Периодизация родов

Длительность каждого периода родовой деятельности зависит как от индивидуальных особенностей конкретной женщины, так и от положения плода. Нормальные роды протекают в такой последовательности:

  1. Раскрытие наружного зева матки приблизительно на 8 см, обычная скорость процесса около 2 см в час. Разрыв плодного пузыря.
  2. Раскрытие наружного зева матки полностью на 10 см, проход плода по родовым путям.
  3. Отслоение и выталкивание последа.

По своему влиянию на жизнедеятельность организма кровопотеря может быть компенсированной, то есть восполненной защитными механизмами в срочном порядке, и декомпенсированной, то есть невосполнимой на каком-то этапе. Определенная последовательность рефлекторных действий способствует экстренной защите самых важных органов и систем от кислородного голодания. При компенсированной кровопотере:

  • сужаются венозные сосуды, что помогает поддержать артериальное давление;
  • дыхание становится частым, быстрым и поверхностным, что обеспечивает вентиляцию легких;
  • в крови происходит резкое увеличение количества эритроцитов, благодаря мгновенной реакции костного мозга;
  • тканевая жидкость восполняет собой недостаток крови, кровь разжижается, что позволяет увеличить ее объем.

Эритроциты отвечают за транспортировку кислорода к тканям и органам, поэтому одновременная одышка и увеличение числа эритроцитов препятствуют кислородному голоданию мозга.

Несмотря на то, что в учебниках написано, что при потере 1000 мл крови должны наблюдаться все признаки декомпенсированной кровопотери, в некоторых клинических случаях у рожениц даже не падает артериальное давление.

Такие случаи свидетельствуют о том, что у женщин в экстремальной ситуации проявляется огромная физиологическая выносливость. Их венозные сосуды оказываются в состоянии быстро и сильно сужаться, чтобы обеспечивать нормальное артериальное давление.

Известны и другие случаи, когда геморрагический шок наступает уже при превышении объема в 400 мл, обычно это связано с личными особенностями пациентки, такими как заболевания сердечно-сосудистой системы.

При уменьшении объема крови более, чем на 500 мл, очень желательно обеспечить переливание. В том случае, если наблюдается снижение артериального давления, переливание строго обязательно. Если давление падает ниже 70 мм. рт.ст.

следует незамедлительно перейти к мерам первой помощи.

Причины кровопотери при родах

На каждом этапе родов возможно открытие кровотечения. Если планируются осложненные роды, медицинскому персоналу следует заранее подготовить все необходимое для переливания крови.

В абсолютном большинстве случаев кровотечение на первом этапе родов открывается при предлежании плаценты. Какие факторы провоцируют это нарушение:

  • многократные роды;
  • гормональные нарушения, сбои в работе эндокринной системы;
  • травмированный эпителий матки;
  • новообразования в органах малого таза.

От всех случаев слишком низкого расположения плаценты, 75% приходится на долю повторно рожающих пациенток. Другая возможная причина кровотечения – это нарушения в процессе отделения плаценты. При возникновении кровотечения от слишком раннего отделения плаценты существует опасность кислородного голодания плода, поскольку в кровеносной системе роженицы образуется недостаток кислорода.

В нормальных родах плацента выходит в третьей фазе вся полностью, оставив на месте себя небольшую рану, кровотечение из которой организм быстро прекращает путем спазма сосудов матки.

Если плацента отделяется только частично, открывается кровотечение, а оставшиеся кусочки плаценты препятствуют его остановке.

При полном врастании плаценты в эпителиальную и мышечную ткань матки кровотечение не открывается, потому что не происходит отделения ни одной части плаценты.

Чтобы прояснить клиническую картину, акушер обследует внутреннюю поверхность матки с целью удаления плаценты вручную. Для этого оперативного вмешательства есть следующие показания:

  • прошло уже более тридцати минут с момента рождения ребенка, а плацента так и не вышла;
  • нет кровотечения;
  • нет появления плаценты, несмотря на кровотечение.

Как только объем потерянной крови достигает 250 мл, врач приступает к операции под общим наркозом. На время операции пациентке ставится капельница с глюкозой и стимуляторами сокращения гладкой мускулатуры.

Если во время обследования было обнаружено плотное прикрепление, плацента легко изымается из полости матки. В случае приращения плаценты она не отделяется, и акушер производит удаление всей матки полностью.

Для профилактики осложнений на послеоперационный период назначаются антибиотики. Если объем потерянной крови превышал 500 мл проводится возместительная терапия.

Оценка кровопотери при разрыве матки

Очень серьезной травмой при родах является разрыв матки. По своему характеру разрыв может быть полным и не полным, иметь различную глубину и разветвленность. В редких случаях разрыв наступает во время беременности, даже до начала родовой деятельности.

Наибольшую угрозу для жизни матери и ребенка представляет полный разрыв с открывшимся в брюшную полость кровотечением. Это состояние требует неотложной реанимации и, как правило, приводит к гибели ребенка и удалению матки.

Какие категории женщин наиболее уязвимы к этой патологии:

  • те, кто перенес любую хирургическую операцию, после которой остался рубец или шрам на матке, например, оперативный аборт, удаление новообразований;
  • пациентки с узким тазом и те, кто вынашивает очень крупный плод;
  • беременные с поперечным и косым положением плода;
  • женщины, у которых нарушена координация родовой деятельности, каждая часть матки сокращается не согласованно с другими.

Симптомами разрыва матки является сильнейшая боль даже в промежутках между схватками, достигающая своего апогея в момент разрыва. Кровь заполняет брюшную полость, у плода прекращается сердцебиение.

Без срочного оперативного вмешательства объем потерянной крови за короткое время достигнет потенциально смертельного значения, более 2500 мл. Физиология беременности такова, что в последнем триместре и во время родов матка очень интенсивно снабжается кровью для обеспечения питания плода.

Именно это является причиной такого стремительного и объемного кровотечения при ее разрыве.

Родовспоможение при кровотечении

Маточное кровотечение более рассеянное, чем из поврежденного крупного сосуда, поэтому его сложнее остановить. У беременных женщин увеличен объем крови, но при этом может наблюдаться замедленное свертывание.

Если у роженицы существует вероятность осложненных родов, медицинскому персоналу важно подготовиться заранее как к реанимационным мероприятиям, так и к переливанию крови.

При начале кровотечения анестезиолог производит замещение крови при помощи свежезамороженной плазмы в одну вену и эритроцитарной массы в другую вену. Обязательно должен осуществляться непрерывный мониторинг артериального давления.

Для профилактики кислородного голодания накладывается маска с ингаляционным увлажненным кислородом. В большинстве случаев при переливании крови вводится общий наркоз, потому что клиническая практика показывает, что пациенты под наркозом легче переносят переливание. После устранения причины кровотечения женщина переводится в отделение реанимации, в палату интенсивной терапии.

Конкретные показатели оценки кровопотери при родах:

  • от 250 до 500 мл – норма превышена, легкая кровопотеря;
  • до 1000 мл – опасная;
  • до 1500 мл – угрожающая жизни, массивная;
  • до 3000 мл – смертельная, однако в некоторых случаях пациентку можно спасти;
  • более 3000 мл – абсолютно смертельная, спасти пациентку не удается никакими мерами.

Для предотвращения летального исхода рекомендуется рожать в медицинском учреждении при помощи действительно компетентного акушера.

Источник: https://1stones.ru/krov/ocenka-krovopoteri-v-rodax.html

Акушерские кровотечения: адекватная оценка риска | ИД «Практика»

Кровопотеря в родах

Далеко не всегда природные  механизмы  естественного  процесса физиологических родов срабатывают без каких-либо патологических изменений.

Естественная кровопотеря в родах нередко оборачивается, так называемыми, акушерскими кровотечениями, которые, к сожалению, даже в современных условиях   являются одной из основных причин материнской смертности.

На тему акушерских кровотечений и способах их профилактики мы решили поговорить с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета, профессором Ильдаром Фаридовичем Фаткуллиным.

— Любые роды сопровождаются кровопотерей. При рождении ребенка плацента должна отделяться и удаляться, поскольку она становиться не нужной. Отделение сопровождается образованием в полости матки открытой раневой поверхности. Вполне естественно, что в этом, последовом периоде при его отделении будет физиологическая кровопотеря.

В каких случаях естественный процесс допустимой  кровопотери в родах становится патологией?

— Причин много: предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, достаточно часто нарушения в системе свертывания крови и другие проблемы. При неотложных состояниях помощь должна быть оказана, практически в течение одного часа.

Необходимо отметить, что предлежание плаценты стало достаточно частой причиной для проведения кесарева сечения и посвторных кесаревых сечений.

Примерно 6-8% родов осложняются кровотечениями с повышенной кровопотерей именно на завершающих этапах — третьем периоде или раннем послеродовом периоде. Это связано либо с нарушением сокращения матки, либо с нарушением в системе свертывания крови.

Достаточно частой причиной кровотечения в третьем периоде и раннем послеродовом периоде — неправильное ведение родов, то есть, нарушение классических правил: неторопливость, бережное отношение к матке, родильнице, «выдавливание» плода, злоупотребление различными схемами стимуляции родовой деятельности и так далее.

Да и само по себе кесарево сечение — это фактор повышенной кровопотери. Если в естественных родах мы считаем нормой кровопотерю 0,5% от массы тела женщины, то при кесаревом сечении эта цифра много больше, и это обычная ситуация.

При кесаревом сечении травмируется матка, что приводит и к послеоперационной кровопотери, другими словами, кесарево сечение может закончиться кровотечением.

Насколько актуальна проблема акушерских кровотечений на сегодняшний день?

— Если в предыдущие десятилетия акушерские кровотечения были в России на первом месте по причинам материнской смертности, то в последнее время в профилактике  и терапии кровотечений достигнуто много положительных моментов.

В России акушерские кровотечения среди причин материнской смертности занимают третье место, в развитых странах они не являются серьезной причиной материнской смертности, а в странах третьего мира — на первом месте.

Важно правильно вести роды, разумно обосновывать показания для проведения кесарева сечения и грмаотно  выполнять отработанный алгоритм действий.

Какой именно алгоритм действий необходим в случае акушерских кровотечений?

— Необходимо четкое распределение действий персонала и вызов заведующих акушерским и анестезиологическим отделениями, главного врача, специалиста, владеющего полным объемом оперативной техники и возможных доноров из числа сотрудников.

Руководство действиями персонала осуществляет наиболее опытный врач бригады (старший врач дежурной бригады, заведующий отделением, главный врач, сотрудник кафедры).

Должны быть решены следующие вопросы: выделение хирургической и анестезиологической бригад, организация клинико-лабораторных исследований и показателей гемостазиограммы, ведение протокола интенсивной терапии, организация медикаментозного обеспечения, подготовка инфузионных сред, организация гемо-плазмотрансфузий и их соответствующее оформление, подготовка доноров, пункция и катетеризация двух-трех периферических вен канюлей диаметром просвета не менее 2 мм в целях обеспечения необходимой скорости инфузии. Возможна венесекция истоков большой подкожной вены над внутренней лодыжкой, либо катетеризация бедренной вены. Осуществлять контакты с родственниками и предоставлять информацию о состоянии больной должен только старший врач бригады.

Какие современные методы внедрены сегодня в терапию акушерских кровотечений?

—Необходимо учитывать, что в кровотечениях, опасных для жизни, главным является нарушение свертываемости крови, не только исходная, но и приобретенная, так как ответом на кровопотерю является мобилизация системы свертываемости крови, а потом истощение запасов, то, что мы называем когулоопатическим кровотечением, поэтому базисной терапией в России принято считать применение сверхзамороженной плазмы, современных крахмалов и  препаратов, влияющие на фибринолиз,  в первую очередь, это транексамовая кислота.

Есть органосохраняющие технологии, применение которых возможно и эффективно при грамотном и четком временном промежутке.

Совсем недавно были озвучены статистические данные по этому поводу в Москве: из 100 тысяч родов в год (Казань — около 13 тысяч, не считая республиканских учреждений) сделано 62 лапаротомии по поводу акушерских кровотечений — уверен, что сюда не вошли предлежания плаценты и отслойка, где главным показанием к лапаротомии явилось кесарево сечение — из них удаленных маток только 12.

Таким образом, лапаротомия проводилась как органосохраняющая операция:  эмболизация маточных артерий, наложение компрессионных швов на матку и так далее. Если сравнивать эти данные с Казанью, то получится иная картина: у нас, практически, каждая лапаротомия заканчивается удалением матки.

Мы в проблеме акушерских кровотечений находимся на очень интересном этапе, когда многое можно сделать: есть знания, есть навыки, есть отработанные технологии. Но многие вещи тормозятся, например, такая популярная в России и довольно эффективная методика как баллонная тампонада матки в Казани не внедрена.

Недорогой метод, простой по своей сути, но позволяющий сохранить матку. Надеемся, что этот метод будет в скором времени внедрен, и сегодня к этому уже есть первые шаги. Управление здравоохранение г.

Казани поддержало инициативу внедрения данной методики, и мы сегодня готовы проводить мастер-классы, обучающие семинары, чтобы методика была освоена казанскими врачами.

Екатерина Лобанова

Источник: http://mfvt.ru/akusherskie-krovotecheniya-adekvatnaya-ocenka-riska/

Для родителей
Добавить комментарий